| Formule souhaitée : |
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| OPTION Carte Assistance : |
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Oui
Non |
| Date de naissance de votre animal : * |
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| Date d'effet souhaitée : * |
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| L'animal est-il un chien de première catégorie? |
oui
non
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| L'animal est-il à jour de ses vaccins ? |
oui
non
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| L'animal a-t-il eu des ennuis de santé ? |
oui
non
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| Maladie chronique ou récidivante ? |
oui
non
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| Quand souhaitez-vous être recontacté(e) ? |
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| Jour de la semaine |
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| Heure |
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